Imię i nazwisko pacjenta (wymagane)

    PESEL*:

    Dokładny Adres:*

    telefon kontaktowy*:

    Adres email (wymagane)


    Kserokopia dotyczy:


    - wizyt lekarskich

    z okresu od do

    w poradni:

    u lekarza:


    - wyników badań:

    poradnia kierująca:

    lekarz zlecający:
    analityka z okresu od do
    rtg z okresu od do
    usg z okresu od do
    inne badania z okresu od do

    UWAGI:

    Kserokopię proszę:

    Uwierzytelnić za zgodność z oryginałembez uwierzytlenienia

    Po przyjęciu zamówienia otrzyma Pan / Pani informację zwrotną z możliwym terminem odbioru zamówionej kserokopii dokumentacji.

    Zamówienia mailowe kserokopii dokumentacji medycznej można dokonać za pomocą formularza:
    Formularz

    Punkt ksero czynny:
    pn, czw, pt w godz. 8:00 - 15:30
    wt, śr w godz. 9:00 - 16:30
    tel. 14 688 05 87

    Odbiór wykonanych kopii dokumentacji medycznej po godzinach pracy punktu ksero możliwy jest do godz. 20:00 w rejestracji ogólnej.

    1. Administratorem Pani/a danych osobowych jest

    Mościckie Centrum Medyczne sp. z o.o.
    z siedzibą: ul. E. Kwiatkowskiego 15, 33-101 Tarnów
    e-mail: mcm@mcm.net.pl

    2. W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych:

    3. Dane będą przetwarzane do celów:

    • udzielania świadczeń zdrowotnych (diagnostyka, profilaktyka, terapia) oraz zarządzania usługami opieki zdrowotnej (np. rozliczeń z płatnikiem, prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej, weryfikacji tożsamości przed wizytą).

    Podstawa prawna:
    art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. przepisami regulującymi proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

    • Pani/Pana mogą być także przetwarzane na potrzeby prowadzenia ksiąg rachunkowych oraz rozliczeń podatkowych.

    Podstawa prawna:
    art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z przepisami ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości oraz ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług

    • Dane mogą być również przetwarzane w celu obrony praw i dochodzenia roszczeń przez administratora danych w związku z prowadzoną przez niego działalnością.

    Podstawa prawna:
    art. 6 ust. 1 lit. b oraz f RODO

    4. Pani/Pana dane mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności zgodnie z art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w tym m.in. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych oraz organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli.

    5. Państwa dane będą przechowywane przez czas określony przepisami prawa, a w szczególności przez okres czasu wynikający z art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dokumentacja medyczna jest przechowywana co do zasady przez okres co najmniej 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Po upływu ustawowego czasu przechowywania dokumentacji medycznej będzie ona niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła, lub wydana Panu/Pani lub osobie przez Pana/Panią upoważnionej.

    Dane służące do celów rozliczania świadczeń zdrowotnych, a także dane służące do dochodzenia roszczeń będą przetwarzane przez okres przedawnienia tych roszczeń zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego.

    Dane przetwarzane na potrzeby księgowości i rozliczeń podatkowych są przetwarzane przez okres 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym powstał obowiązek podatkowy.

    6. Ma Pan/Pani prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

    7. Ma Pan/i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.

    8. Ma Pan/Pani prawo także prawo do przenoszenia danych (o ile jest to technicznie możliwe).

    9. Przysługuje Panu/Pani również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

    W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej.

    10. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji

    [recaptcha recaptcha-643]