Druki:

Deklaracja wyboru Lekarza POZ – pobierz

Deklaracja wyboru Pielęgniarki POZ – pobierz

Deklaracja wyboru Położnej POZ – pobierz

Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej – pobierz

Formularz udostępnienia dokumentacji medycznej (poniżej 18 r. ż.) – pobierz

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej – pobierz

Formularz przekazania recept lub zleceń – pobierz

Zapotrzebowanie na recepty na leki stałe/zlecenia na wyroby medyczne –pobierz

Zgłoszenie skargi /wniosku – pobierz

Druk pochwały – pobierz

Wniosek o udostępnienie informacji publicznych – pobierz

Zgoda na profilaktyczne świadczenia stomatologiczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

Zgoda na leczenie zachowawcze/endodotyczne, na podstawie zawartego porozumienia ze szkołami – pobierz

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 → pobierz

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19 → pobierz

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób z grupy 1B przeciw COVID-19 → pobierz

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów niepełnoletnich zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz

UPOWAŻNIENIE dotyczące zgody na wizyty związane ze SZCZEPIENIEM OCHRONNYM u dziecka po ukończeniu 6 roku życia z opiekunem, bez rodzica, opiekuna ustawowego lub opiekuna faktycznego → pobierz

UPOWAŻNIENIE dotyczące zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez rodzica, opiekuna ustawowego lub opiekuna faktycznego → pobierz

 
 
 

RODO:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz

Zakład Opiekuńczo – Leczniczy – pliki do pobrania:

Oświadczenie → pobierz plik
Wniosek o wydanie skierowania do ZO-L → pobierz plik
Skierowanie do ZO-L → pobierz plik
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie → pobierz plik
Zgoda pacjenta na przyjęcie → pobierz plik
Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Barthel2 → pobierz plik
Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Glasgow → pobierz plik
Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego → pobierz plik
Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia → pobierz plik
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia → pobierz plik