Ogólne pliki:

Zapotrzebowanie na recepty → pobierz plik
Wzór skierowania na badania lekarskie dla firm, które mają zawartą umowę na badania profilaktyczne→ pobierz plik
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na badania kandydatów do szkół, uczniów tych szkół (…) w Mościckim Centrum Medycznym sp. z o.o. → pobierz plik
Formularz udostępniania dokumentacji medycznej – Oświadczenie → pobierz plik
Formularz udostępniania dokumentacji medycznej (dziecko) – Oświadczenie → pobierz plik
Formularz przekazania recept lub zleceń – Upoważnienie → pobierz plik

Zamówienie kserokopii dokumentacji medycznej → przejdź do strony

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej → pobierz plik
Zgłoszenie skargi / reklamacji → pobierz plik
 

Szczepienie:

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 → pobierz plik
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19 → pobierz plik
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób z grupy 1B przeciw COVID-19 → pobierz plik

UPOWAŻNIENIE dotyczące zgody na wizyty związane ze SZCZEPIENIEM OCHRONNYM u dziecka po ukończeniu 6 roku życia z opiekunem, bez rodzica, opiekuna ustawowego lub opiekuna faktycznego → pobierz plik
UPOWAŻNIENIE dotyczące zgody na przeprowadzenie badania lekarskiego z opiekunem, bez rodzica, opiekuna ustawowego lub opiekuna faktycznego → pobierz plik
 

RODO:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla pacjentów zgłaszających się na pierwsze szczepienie p/covid-19 → pobierz plik

Zakład Opiekuńczo – Leczniczy – pliki do pobrania:

Oświadczenie → pobierz plik
Wniosek o wydanie skierowania do ZO-L → pobierz plik
Skierowanie do ZO-L → pobierz plik
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie → pobierz plik
Zgoda pacjenta na przyjęcie → pobierz plik
Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Barthel2 → pobierz plik
Karta oceny świadczeniobiorcy/wg skali Glasgow → pobierz plik
Karta kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego → pobierz plik
Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia → pobierz plik
Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia → pobierz plik