Imię i nazwisko pacjenta (wymagane)

PESEL*:

Dokładny Adres:*

telefon kontaktowy*:

Adres email (wymagane)


Kserokopia dotyczy:


- wizyt lekarskich

z okresu od do

w poradni:

u lekarza:


- wyników badań:

poradnia kierująca:

lekarz zlecający:
analityka z okresu od do
rtg z okresu od do
usg z okresu od do
inne badania z okresu od do

UWAGI:

Kserokopię proszę:

Uwierzytelnić za zgodność z oryginałembez uwierzytlenienia

Po przyjęciu zamówienia otrzyma Pan / Pani informację zwrotną z możliwym terminem odbioru zamówionej kserokopii dokumentacji.

Punkt ksero tel. kontaktowy 014 68 80 587 e-mail: punkt.ksero@mcm.net.pl czynny jest w dni robocze od poniedziałku do piątku w godz. 7:00 do 14:30, po godz. 14:30 odbiór wykonywanych kopii dokumentacji medycznej możliwy jest do godz. 20:00 w rejestracji ogólnej.

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), administratorem przekazanych danych osobowych jest Mościckie Centrum Medyczne Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie, ul. Kwiatkowskiego 15. Przekazane dane osobowe przetwarzane będą w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych oraz leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych a także w celu zarządzania udzielaniem usług medycznych. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy o Ochronie Praw Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.*