Imię i nazwisko (wymagane)

PESEL*:

Dokładny Adres:*

Adres email (wymagane)

Specjalność lekarza do którego chcą się Państwo zarejestrować:*

Wpisz nazwisko lekarza do którego chcesz się zarejestrować

Prosze wskazać czy jest to wizyta pierwszorazowa czy kolejna:*
Pierwsza wizytaKolejna wizyta

Skan skierowania (w przypaku pierwszej wizyty):

Akceptowane pliki: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png. Maksymalny rozmiar załącznika: 3mb.

Preferowany termin :*

Preferowana godzina :

Uwagi:

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), administratorem przekazanych danych osobowych jest Mościckie Centrum Medyczne Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie, ul. Kwiatkowskiego 15. Przekazane dane osobowe przetwarzane będą w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych oraz leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych a także w celu zarządzania udzielaniem usług medycznych. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy o Ochronie Praw Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.*